2023年5月19日7时15分许，朝阳北票经济开发区北票市鑫晟嘉机械制造有限公司内发生一起一般触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，北票市人民政府依法成立由市应急管理局牵头，纪委监委、公安局、总工会有关人员组成的事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，聘请技术专家提供技术支持。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经调查，该起事故是一起因工人违章操作造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

北票市鑫晟嘉机械制造有限公司，注册资本1000万元，类型为有限责任公司（自然人独资），注册于2018年09月20日。统一社会信用代码：91211381MA0Y2RAT3W，地址：辽宁省朝阳北票经济开发区汽摩配园区C区。经营范围：有色金属来料加工；除尘设备风机加工、制造；电气焊；金属、机床、铸件、模具生产、加工、销售；静电喷涂。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）事故发生单位安全管理情况

事故现场中频感应电炉是北票市鑫晟嘉机械制造有限公司成套购买的二手设备，生产工艺为消失模工艺。工艺流程：外购白模挂浆后进行烘干（即制得消失模），将消失模置于特制砂箱内，抽真空后运回浇铸线。同时，将钢、铬铁等原料人工投至中频电炉，在高温下进行熔化，熔化好的钢水吊运至铸造生产线进行浇铸。浇铸过程中，金属液进入型腔时，消失模迅速碳化，金属液占据模型位置，凝固后形成铸件。浇铸完成冷却后，将砂箱运至砂处理系统，倒出石英砂及铸件，并使用乙炔、氧气切割铸件的浇铸冒口，切割后对铸件进行补焊作业。最后，经落砂处理的铸件放在抛丸机中，去除表面的砂粒及氧化表层。铸件经检验合格后包装即为成品，不合格产品返回电炉重新熔化。

北票市鑫晟嘉机械制造有限公司组织制定了安全生产规章制度与岗位操作规程，建立了安全生产责任制。创建安全风险分级管控隐患排查治理双重预防机制，开展了安全生产标准化自评工作。完成了年产15000吨机械配件制造项目安全预评价编制及安全设施设计评审报告。经核实，该公司2023年安全教育培训、应急预案及演练、隐患排查等内业资料不完善，企业主体责任、主要负责人安全生产职责落实不到位。

（三）事故发生经过

根据现场监控录像以及现场相关人员笔录反映：

2023年5月19日7时许，北票市鑫晟嘉机械制造有限公司夜班工人高**、宋**和吕**像往常一样，完成夜班的大部分工作后准备吃早餐，由于当时炉子正在熔炼，所以炉工高**先去吃的早餐，宋**、吕**等高**回来后才离开工作岗位。

7时14分15秒，高**手拿一杯还没有喝完的豆浆返回炉台工作区域，喝完豆浆后随手将纸杯扔入炉前坑，在查看炉料溶解情况后，到炉台西北侧的铁桶上拿起绝缘防护手套，转身向水冷电缆沟方向走去，7时15分54秒消失在视频视野中。

7时28分29秒，宋**吃完早餐回到其工作的配料区，发现炉旁无人看管，就喊了高**几声，因没有人应答，宋**便到炉台上查看情况，发现高**连同一块木质踏板掉到水冷电缆沟内（为方便维修水冷电缆，违章将铺设在电缆沟上方用于防护、通行的盖板移开不用，用4块木质踏板取代）。       

意识到出事后，宋**赶紧跳过电缆沟把总闸拉了，并立即进行救援（详见现场应急处置情况）。

（四）事故现场情况

依据北票市公安局《现场勘验笔录》（勘验号：[2023]199号），现场勘验情况：现场位于辽宁省北票市经济开发区鑫晟嘉机械制造有限公司车间，现场北侧为公路，东侧为空地，南侧为冠宝大街，西侧为繁华路。

鑫晟嘉机械制造有限公司车间内，南侧为办公室，东侧堆放为零件和设备，北侧为有一平台，平台上有两个电炉，平台北侧为变电控制室。平台上东侧电熔炉为停用状态，西侧电熔炉北侧通往变电控制室有一条沟槽，沟槽内可见电线及设备，深128厘米，宽150厘米，在沟槽设备处底部有一顶帽子，沟槽上方盖有两块木板，两块木板间距为85.5厘米。北侧靠墙有竖立放置一块铁板，大小为200x151厘米。

现场勘验未见其他异常。

（五）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：高**，男，51岁，家庭住址：辽宁省朝阳市北票市，生前系北票市鑫晟嘉机械制造有限公司炉工。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年5月19日7时29分，现场工人吕**向熊**进行了报告。熊**到达现场后组织抢救并拨打了120，同时联系熊*和死者家属。8点30分许法定代表人熊*回到公司处理善后工作。

2023年5月19日11时左右，朝阳北票经济开发区副主任李*接到事故死亡家属电话得知此事，经确认后指派开发区综合监管局刘**副局长赴现场进行维稳处置。

2023年5月19日12时45分许，北票市鑫晟嘉机械制造有限公司负责人熊*向北票市应急管理局报告。接报后，市应急局向北票市人民政府和朝阳市应急管理局报告了事故情况。2023年5月19日13时28分许，向北票市人民政府和朝阳市应急管理局报送了事故信息。

综上，在本次事故中，北票市鑫晟嘉机械制造有限公司违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定“单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”因此，北票市鑫晟嘉机械制造有限公司在此次事故中存在事故信息迟报行为。

（二）事故现场应急处置情况

依据问询笔录：断电后，宋**跳入水冷电缆沟内，发现高**上半身趴在电容上，下半身耷拉在沟的底部。宋**将他翻转过来时，高**脸部已经烧黑，眼睛有伤痕。由于宋**一人无法将高**抱出电缆沟，便喊来工人吕**帮忙，但两人仍无法抱动。宋**便让吕**去找老板的父亲，随后熊**（7时29分52秒，负责人熊*的父亲）匆忙跑到现场，同宋**、吕**一块将高**抬出电缆沟。然后，熊**拨打了120和熊*电话（因事在回唐山路上）。

（三）医疗救治和善后情况

2023年5月19日7时52分48秒，120医护人员到达现场，经过40分钟的抢救后确认高**死亡。

2023年5月20日北票市鑫晟嘉机械制造有限公司同死者家属签订《赔偿协议》，协议赔偿死者家属各项费用总计95万元。

（四）事故应急处置评估

政府及相关部门应急救援响应迅速、及时、有效。事故发生后，北票市委、市政府高度重视，责成市应急局、公安局、工会和纪委监委组成事故调查组，公安、应急等相关职能部门及朝阳北票经济开发区有关部门迅速赶赴事故现场开展应急处置工作。

事故单位应急处置得当。事发后现场工人宋**立即切断电源，对死者进行救援。公司相关负责人接报告后，也赶到现场处置及抢救，并拨打120急救电话。

综上，该事故应急处置措施得当，应急救援符合《中华人民共和国安全生产法》第八十五条关于安全事故应急救援处置的规定。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

工人高**为方便维修，违章将水冷电缆沟上方盖板移开，改用四块木质踏板（单块宽度不足20cm）作为水冷电缆沟上方的通行、防护设施，致使其在踩踏过程中身体失稳跌落，触及电容器带电部位，造成触电死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故调查组聘请专家成立了事故调查技术组对事故原因进行分析和研判，并形成了《北票市鑫晟嘉机械制造有限公司“5·19”触电死亡一般事故技术鉴定报告》。

同时，为进一步明确死亡原因，受北票市公安局委托，2023年5月24日朝阳营州司法鉴定所对尸体进行解剖检验，2023年6月29日出具了《朝阳营州司法鉴定意见书》，鉴定结果：高**符合遭受电击致循环功能障碍死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析，排除刑事案件、人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

1.对现场安全风险辨识不足，加热装置带电设备安全防护不到位，无法满足在电缆沟盖板失效的情况下，避免直接接触的防护要求。

2.隐患排查不到位，现场安全管理缺失，没有发现工人违章行为并及时制止。

3.安全生产教育培训不到位，工人安全意识不高。

综上所述：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三条的规定，事故调查组认定此起事故性质为工人违章操作导致的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

高**，男，生前系北票市鑫晟嘉机械制造有限公司炉工。因违章操作导致本次事故的发生，在本次事故中应负有直接责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究。

（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.北票市鑫晟嘉机械制造有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处人民币35万元罚款的行政处罚。

2.熊*，北票市鑫晟嘉机械制造有限公司法定代表人，作为主要负责人未依法履行安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项、第（七）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，处上一年年收入40%的罚款。

同时，熊*作为单位负责人，未在事故发生后1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，处上一年年收入60%的罚款。

综上，建议对北票市鑫晟嘉机械制造有限公司法定代表人熊*两项合计处罚，处上一年年收入100%的罚款，对其处人民币3万元罚款的行政处罚。

五、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，防范和遏制同类事故发生，结合本次事故提出以下事故整改和防范措施建议：

（一）北票市鑫晟嘉机械制造有限公司要深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全生产主体责任。制定整改方案，并落实各项整改防范措施；要加强对作业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟知公司安全生产各项规章制度和安全操作规程，为作业人员建立教育和培训档案；要建立健全隐患排查治理制度，针对车间全面辨识风险点，对辨识出的风险和排查出的隐患实行分级管控，及时纠正作业人员的“三违”行为；公司主要负责人要加强《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习，提升安全生产管理水平。

（二）朝阳北票经济开发区要按照《中华人民共和国安全生产法》第九条及“分级负责、属地管理”的要求，切实履行属地安全监管责任，加强对本行政区域生产经营单位安全生产状况的巡查和检查，不断提高工作的针对性、有效性。督促企业深刻吸取事故教训，排查安全生产风险隐患，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，杜绝此类事故再次发生。

                    北票市鑫晟嘉机械制造有限公司  

                        “5·19”一般触电事故调查组  

                              2023年7月17日