2024年6月29日10时左右，北票大三家北票市马莲商品混凝土有限公司内发生一起一般其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约55万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，北票市人民政府依法成立由市应急管理局牵头，纪委监委、公安局、总工会有关人员组成的事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，聘请技术专家提供技术支持。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

经调查，该起事故是一起因工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

北票市马莲商品混凝土有限公司，注册资本2500万元，类型为有限责任公司（自然人独资），注册于2020年6月15日。统一社会信用代码：91211381MA10EUKD0D，法人代表：李**，企业总人数：42人，兼职安全管理人员1人，地址：辽宁省朝阳市北票市大三家镇三家村。经营范围：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

一般项目：水泥制品制造，砼结构构件制造，专用化学产品制造（不含危险化学品），轻质建筑材料制造，隔热和隔音材料制造，建筑砌块制造，专用化学产品销售（不含危险化学品），轻质建筑材料销售，建筑砌块销售，建筑工程用机械销售，隔热和隔音材料销售，建筑用钢筋产品销售，砼结构构件销售，水泥制品销售，园林绿化工程施工，土石方工程施工，机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故发生单位安全管理情况

事故现场为水泥制品厂区，该区域主要从事混凝土简易预制房生产，生产工艺为：组立固定模芯、组装镂空隔离模板、配筋、合外模板、浇筑、养生、脱模、修整、成品出厂。模芯、镂空隔离模板、外模板与混凝土接触面在实施混凝土浇筑前均需人工涂刷脱模剂。

北票市马莲商品混凝土有限公司组织制定了安全生产规章制度与岗位操作规程，制定了生产安全事故应急预案。经核实，该公司未建立健全本单位全员安全生产责任制，未创建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未制定2024年安全生产教育和培训计划，应急演练、隐患排查等内业资料不完善。

（三）事故发生经过

2024年6月29日10时10分，王*手提脱模剂桶、长柄滚刷从涉事混凝土预制房的东侧外模板自北向南，再向西，再向北，绕模芯绕行一周完成现场确认，随后依据粉刷工序开始对模芯四周进行粉刷作业。

10时17分，王*完成北侧固定模芯表面脱模剂涂刷，沿西侧模芯、外模板间缝隙绕行至南侧进行作业。

10时20分，王*将头部探出涉事混凝土预制房固定模芯顶部边缘,并随即消失。

10时26分许，地面工人韩**在工作过程中无意间看到王*躺在模具旁的地面上，出于担心便走到王*身旁查看情况，发现王*正不停地用手揉搓头部和眼睛，并且后脑处有鲜血流出，安全帽和滚刷在其身旁，然后呼唤王*也未得到应答，意识到出事了，便大声呼唤其他工友前来查看王*情况，随后立即进行救援。

（四）事故现场情况

依据北票市公安局《现场勘验笔录》（勘验号：[2024]234号），现场勘验情况：

现场位于北票市大三家镇乃林皋村马莲商砼内。现场北侧为大三家镇社会福利院，南侧为空地，西侧为金昌机构加工有限公司，东侧为101国道。

现场见一板房模具，模具为金属材质，模具高330厘米。模具东南角处地面上见滴落状血迹。血迹被土覆盖。

现场勘验未见其他异常。

经事故调查组人员现场勘探，涉事混凝土预制房模具分内外两组模具。其中，死者王*攀爬的内模具，其模芯长578厘米，宽379厘米，高300厘米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约55万元。死者：王*，男，57岁，家庭住址：辽宁省朝阳市北票市大三家乡**********号，身份证号：211381************，生前系北票市马莲商品混凝土有限公司工人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年6月29日10时30分许，现场工人向法人代表李**进行了报告。李**立即赶往现场查看情况，并让司机范*拨打了120。同时工人王**向水泥制品厂负责人杨**进行了报告，杨**于10时50分许赶回厂区，并在李**的安排下联系王*家属开展救援处理工作。

2024年6月30日6时33分，北票市马莲商品混凝土有限公司生产负责人杨**向北票市公安局上报了事故信息。

14时许，市公安局110报警中心通过市应急局值班电话，将该起涉嫌安全生产责任事故的警情向市应急局进行了通报。

15时57分，经核查后，市应急局向北票市人民政府和朝阳市应急管理局报送了事故信息。

综上，在本次事故处理过程中，北票市马莲商品混凝土有限公司主动向公安部门进行报案，主观上不存在故意瞒报的动机，但报告时间超过了规定时限，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条之规定“单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”因此，北票市马莲商品混凝土有限公司在此次事故中存在事故信息迟报行为。

（二）事故现场应急处置情况

依据询问笔录及现场监控：10点26分许，地面工人韩**发现王*受伤躺在模具旁地面上的异常情况，便呼唤其他工友前来查看王*情况，随后一名现场工人赶往法人代表李**办公处，向李**报告事故情况，李**立即赶往事故发生现场并让司机范*拨打120进行救援。

（三）医疗救治和善后情况

2024年6月29日10时58分，120医护人员到达现场，随后将王*运送至北票市中心医院进行救治。经开颅手术等医疗救治措施后，由于王*伤势过重，于6月30日7时许医治无效死亡。2024年7月1日，北票市马莲商品混凝土有限公司同死者家属签订《赔偿协议》，协议赔偿死者家属各项费用总计55万元。

2024年8月12日，朝阳营州司法鉴定所出具了意见书：王*符合重度颅脑损伤死亡；其重度颅脑损伤不排除其所患疾病出现的不良症状致其失足，摔跌过程中所形成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，北票市马莲商品混凝土有限公司能够及时开展应急救援及处置，对受伤人员展开救援，妥善处理善后，未发生次生和衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

工人王*在涂刷脱模剂的过程中违反企业《现场施工人员安全操作规程》第二条之规定，在没有任何安全保护措施的情况下擅自攀爬混凝土预制房固定模芯，在此过程中意外跌落造成头部重度颅脑损伤，经抢救无效死亡。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘察、询问和事故现场视频资料分析，排除刑事案件、人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1.现场安全管理缺失，隐患排查不到位，没有及时发现并制止工人的违规行为。

2.安全生产教育和培训流于形式，从业人员安全生产意识不高，缺乏对安全风险的辨识能力。

四、事故责任单位存在的主要问题

北票市马莲商品混凝土有限公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款，未对从业人员进行安全生产教育和培训；违反第四十一条第二款之规定，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关责任单位处理建议

北票市马莲商品混凝土有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议对该公司处人民币52万元罚款的行政处罚。

（二）事故有关责任人员处理建议

1.王*，男，57岁。在没有任何安全保护措施的情况下私自攀爬混凝土预制房固定模芯，在此过程中意外跌落导致事故发生。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.李**，北票市马莲商品混凝土有限公司法定代表人，作为主要负责人未依法履行安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对公司法定代表人李瑞江处上一年年收入40%的罚款。

同时，李**作为单位负责人，未在事故发生后1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定，建议对李**处上一年年收入60%的罚款。

综上，建议对北票市马莲商品混凝土有限公司法定代表人李瑞江两项合计处罚，处上一年年收入100%的罚款。依据北票市马莲商品混凝土有限公司财务部门提供的相关证明材料，主要负责人李**2023年年收入为3.6万元，建议对其处人民币3.6万元罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，防范和遏制同类事故发生，结合本次事故提出以下事故整改和防范措施建议：

（一）北票市马莲商品混凝土有限公司要深刻吸取本次事故教训，进一步落实安全生产主体责任，要建立健全本单位安全生产责任制，逐级签订安全生产责任书，落实安全生产责任到每一个岗位和员工；要制定本单位的安全生产教育和培训计划，建立员工的教育培训档案；定期组织开展应急救援演练，逐步提升从业人员的应急处置能力；要创建本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强现场安全管理，定期组织进行隐患排查，并建立健全隐患排查台账；要加大安全生产投入力度，制定安全生产费用提取及使用计划，保障各项安全措施落实到位。同时，要深刻吸取此次事故教训，强化对各项安全制度和操作规程的教育培训，加强现场的安全管理和巡查，严格整治各类“三违”行为的发生，切实防范各类事故的发生。

（二）朝阳北票大三家镇人民政府要按照《中华人民共和国安全生产法》第九条及“分级负责、属地管理”的要求，切实履行属地安全监管责任，加强对本行政区域生产经营单位安全生产状况的巡查和检查，不断提高工作的针对性、有效性。督促辖区各类企业深刻吸取此次事故教训，排查整治安全生产风险事故隐患，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，防止此类事故再次发生。

北票市马莲商品混凝土有限公司

“6·29”一般其他伤害事故调查组

2024年11月29日